LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN POST PARTUS FISIOLOGIS

A. KONSEP DASAR

I. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS

Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan laktasi.

Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002).

Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE

Masa nifas dibagi dalam 3 periode:

1. Early post partum

Dalam 24 jam pertama.

2. Immediate post partum

Minggu pertama post partum.

3. Late post partum

Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.

2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.

4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

IV. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan Fisik

a. Sistem Reproduksi

· Uterus

· Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No	Waktu	TFU	Konsistensi	After pain	Kontraksi
1. 2. 3. 4.	Segera setelah lahir 1 jam setelah lahir 12 jam setelah lahir setelah 2 hari	Pertengahan simpisis dan ieresis Umbilikus 1 cm di atas pusat Turun 1 cm/hari	Lembut	Terjadi Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada I susu.

- Lochea

· Komposisi

Jaringan endometrial, darah dan limfe.

· Tahap

a. Rubra (merah) : 1-3 hari.

b. Serosa (pink kecoklatan)

c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari

Lochea terus keluar sampai 3 minggu.

· Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

- Siklus Menstruasi

Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

- Ovulasi

Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih.

Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

- Serviks

Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

- Vagina

Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi iere normal dengan ovulasi.

- Perineum

· Episiotomi

Penyembuhan dalam 2 minggu.

· Laserasi

TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

TK II : Meluas sampai dengan otot perineal

TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter

TK IV : melibatkan dinding anterior ieres

b. Payudara

Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, I mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.

c. Sistem Endokrin

- Hormon Plasenta

HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, ieresisic plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.

- Hormon ieresis

Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.

d. Sistem Kardiovaskuler

- Tanda-tanda vital

Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.

- Volume darah

Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu

Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

- Perubahan ieresisic

Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

- Jantung

Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi

Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum.

f. Sistem Gastrointestinal

- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.

- Nafsu makan kembali normal.

- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

g. Sistem Urinaria

- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.

- Pada fungsi ginjal: proteinuria, ieresis mulai 12 jam.

- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

h. Sistem Muskuloskeletal

Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.

i. Sistem Integumen

Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

j. Sistem Imun

Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

· Darah lengkap

Hb, Ht, Leukosit, trombosit.

· Urine lengkap

VI. PATHWAYS

Post partum/masa nifas/puerperium

Aspek fisiologis Aspek psikososial

Tanda vital Sist.kardiovaskuler Sist.endokrin Sist.urinaria Kelahiran bayi

Sist.pencernaan Sist.muskuloskletal Reproduksi Perubahan dalam keluarga

Suhu meningkat Sensasi eks.bawah Adaptasi Tidak beradaptasi Breast engorgement Tromboplebitis

Edema Resiko ggn.proses parenting

Nyeri Ggn. Pemenuhan ADL Diuresis

Resiko gangguan proses laktasi Urgensi

Resiko infeksi puerperalis Urinary frekuency

Nafsu makan Meningkat Prod. Hormon turun.

Penurunan tonus abdomen Prolaktin meningkat Ggn. Eleminasi BAK

Prod. ASI

Resiko konstipasi Resiko ggn. Proses parenting

Bradikardia Involusi uteri

Takikardia involusi daerah impalntasi plasenta

Cerviks

Instability vasomotor Perubahan pd. Vagina

Kencang pd clitoris dan labia

Diaporesis/menggigil Luka perineum

Pengeluaran kolostrum.

Gangguan rasa nyaman

Resiko infeksi puerperalis

Ggn.rasa nyaman(nyeri)

Resiko ggn proses laktasi

B. ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

a) Pemeriksaan Fisik

1. Monitor Keadaan Umum Ibu

- Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit

- 24 jam I : tiap 4 jam

- Setelah 24 jam : tiap 8 jam

2. Monitor Tanda-tanda Vital

3. Payudara

Produksi kolustrum 48 jam pertama.

4. Uterus

Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.

5. Kandung Kemih dan Output Urine

Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.

6. Bowel

Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.

7. Lochea

Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.

8. Perineum

Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.

9. Ekstremitas

Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.

10. Diagnostik

Jumlah darah lengkap, urinalisis.

b) Perubahan Psikologis

1. Peran Ibu meliputi:

Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.

2. Baby Blues:

Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.

3. Perubahan Psikologis

a. Perubahan peran, sebagai orang tua.

b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.

c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.

4. Faktor-faktor Risiko

a. Duerdistensi uterus

b. Persalinan yang lama

c. Episiotomi/laserasi

d. Ruptur membran prematur

e. Kala II persalinan

f. Plasenta tertahan

g. Breast feeding

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.
Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.
Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Intervensi	Rasional
Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.	Pasien dapat mendemostrasikan status cairan membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, haluaran urine di atas 30 ml/jam, kulit kenyal/turgor kulit baik.	Pantau: - Tanda-tanda vital setiap 4 jam. - Warna urine. - Berat badan setiap hari. - Status umum setiap 8 jam. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Pantau: cairan masuk dan cairan keluar setiap 8 jam.	Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Mencegah pasien jatuh ke dalam kondisi kelebihan cairan yang beresiko terjadinya oedem paru. Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat dan teratur.
Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.	Pola eleminasi (BAK) pasien teratur. Kriteria hasil: eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada.	Kaji haluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih. Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini. Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih. Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur. Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam. Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih.	Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien. Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan pengosongan bladder. Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat adanya luka pada bladder. Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur. Minum banyak mempercepat filtrasi pada glomerolus dan mempercepat pengeluaran urine. Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine.
Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.	Pola eleminasi (BAB) teratur. Kriteria hasil: pola eleminasi teratur, feses lunak dan warna khas feses, bau khas feses, tidak ada kesulitan BAB, tidak ada feses bercampur darah dan lendir, konstipasi tidak ada.	Kaji pola BAB, kesulitan BAB, warna, bau, konsistensi dan jumlah. Anjurkan ambulasi dini. Anjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/24 jam. Kaji bising usus setiap 8 jam. Pantau berat badan setiap hari. Anjurkan pasien makan banyak serat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran hijau.	Mengidentifikasi penyimpangan serta kemajuan dalam pola eleminasi (BAB). Ambulasi dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepat. Cairan dalam jumlah cukup mencegah terjadinya penyerapan cairan dalam rektum yang dapat menyebabkan feses menjadi keras. Bising usus mengidentifikasikan pencernaan dalam kondisi baik. Mengidentifiakis adanya penurunan BB secara dini. Meningkatkan pengosongan feses dalam rektum.
Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan.	ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat. Kriteria hasil: - Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas. - Kelemahan dan kelelahan berkurang. - Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan. - frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal. - kulit hangat, merah muda dan kering	· Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan. · Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat. · Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. · Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawatan diri. · Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien. · Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.	· Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. · Menurunkan kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi. · Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. · Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. · Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. · Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.	Pasien mendemonstrasikan tidak adanya nyeri. Kriteria hasil: vital sign dalam batas normal, pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI.	Kaji tingkat nyeri pasien. Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri. Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. Jelaskan pada ibu tetang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak. Kolaborasi dokter tentang pemberian analgesik bial nyeri skala 7 ke atas.	Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri. Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri. Mengurangi ketegangan pada luka perineum. Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI. Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum. Mengurangi intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.	Infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan bersih, takut berkemih dan BAB tidak ada.	Pantau: vital sign, tanda infeksi. Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah. Kaji luka perineum, keadaan jahitan. Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak. Pertahnakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi).	Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan. Mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini. Keadaan luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi. Mencegah infeksi secara dini. Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi.
Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.	Gangguan proses parenting tidak ada. Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui).	Beri kesempatan ibu untuk melakuakn perawatan bayi secara mandiri. Libatkan suami dalam perawatan bayi. Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur. Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP. Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau bayi.	Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi. Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi. Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi. Meningkatkan produksi ASI. Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.

askep

Jumat, 21 Januari 2011

askep partus normal